Avaliação Do Paciente - Dr. Decio Carvalho

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Formulário Médico de Avaliação do Paciente

Este formulário é solicitado pelo Dr. Carvalho para avaliar a candidatura de paciente com 18 anos ou mais para qualquer procedimento de cirurgia plástica; leia com atenção e complete com informações precisas e detalhadas.

Nome

Número de telefone

E-mail

Endereço

Cidade

Código postal

Estado / Província

Data de nascimento

Peso

Altura

Em quais procedimentos você está interessado?

Transferência de gordura para os glúteos (BBL) Lipoaspiração Abdominoplastia Aumento de mama (Silicone) Lift de mamas Lifting de mama com implantes Redução mamária Ginecomastia Braquioplastia Revisão de cicatriz De outros

Cirurgias anteriores?

Alergias

Aspirina Penicilina Sulfa Lodine Borracha de látex Sedativos Anestésicos Locais Nenhum

Outras alergias, por favor, liste

Você está em boa saúde?

Você está sob tratamento médico agora?

Se sim, quais tratamentos:

Você já foi hospitalizado por alguma operação cirúrgica ou doença grave nos últimos 5 anos?

Se sim, por favor explique:

Você já teve alguma complicação após ser submetido à anestesia geral no passado?

Se sim, por favor explique:

Você está tomando algum medicamento, incluindo medicamentos sem receita médica?

Se sim, por favor, quais são os medicamentos:

Você está sob algum tipo de controle da dor?

Se sim, por favor, quais são os medicamentos:

Você já tomou ou está tomando algum medicamento para perda de peso?

Você usa produtos de tabaco/nicotina?

Você está exposto ao fumo passivo?

Com que frequência você consome álcool?

Você usa ou tem histórico de uso de drogas recreativas?

Número de filhos

Quando foi sua última entrega

Está grávida ou pensa que pode estar grávida?

Você está amamentando?

Se não, quando foi a última vez que você amamentou (mês/ano)

Você está sob algum tipo de tratamento anticoncepcional? (Anticoncepcionais orais, anel Nuva, DIU, implante de braço, Depo shot, etc.)

Você teve algum aborto/aborto espontâneo ou gravidez nas últimas 8 semanas? *

Você teve ou tem alguma das seguintes condições?

Anemia Pressão alta Pressão sanguínea baixa Deformidades articulares Ataque cardíaco Convulsões História familiar de câncer Epilepsia Diabetes Problemas de tireóide Sopro cardíaco Marcapasso cardíaco Acidente vascular encefálico Doença sexualmente transmissível AIDS ou infecção pelo HIV Câncer Artrite Artrite reumatoide Problemas respiratórios Dor no peito Anemia falciforme Perda de peso recente Paralisia cerebral Frequentemente Cansado Glaucoma Distúrbio hemorrágico Ansiedade Doença cardíaca Enfisema Doença renal Terapia de radiação Problema cardíaco Traço de célula falciforme Tumor da glândula adrenal Tornozelos inchados Leucemia Tuberculose Distúrbio Trombótico Angina Transtorno bipolar Coágulo sanguíneo Febre reumática Hepatite Doença hepática Asma

Liste outras condições:

Você já fez alguma cirurgia na cabeça, olhos, ouvidos ou coluna? *

Você tem algum equipamento cirúrgico ou material colocado em alguma parte do seu corpo? *

Quaisquer condições médicas que devemos estar cientes?

Teve sangramento anormal?

Você já teve alguma substância estranha injetada na área das nádegas? *

Tire uma foto frontal da área do corpo que você gostaria de realçar, certifique-se de não incluir seu rosto. ( Vista frontal )

Tire uma foto lateral da área do corpo que você gostaria de realçar, certifique-se de não incluir seu rosto. ( Vista do lado direito )

Tire uma foto lateral da área do corpo que você gostaria de realçar, certifique-se de não incluir seu rosto. (Vista lateral esquerda)

Tire uma foto da área das costas que você gostaria de melhorar, certifique-se de não incluir seu rosto. (Vista de trás)v

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Número

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Notas

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Formulário Médico de Avaliação do Paciente

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