Nome
Número de telefone
E-mail
Endereço
Cidade
Código postal
Estado / Província
Data de nascimento
Era
Peso
Altura
4
4'1
4'2
4'3
4'4
4'5
4'6
4'7
4'8
4'9
5
5'1
5'2
5'3
5'4
5'5
5'6
5'7
5'8
5'9
6
6'1
6'2
6'3
6'4
6'5
6'6
6'7
6'8
6'9
7
Estado civil
Solteira
Casada
Divorciada
Ocupação
Cirurgias anteriores?
Outras alergias, por favor, liste
Você está sob tratamento médico agora?
Se sim, quais tratamentos:
Você já foi hospitalizado por alguma operação cirúrgica ou doença grave nos últimos 5 anos?
Se sim, por favor explique:
Você já teve alguma complicação após ser submetido à anestesia geral no passado?
Se sim, por favor explique:
Você está tomando algum medicamento, incluindo medicamentos sem receita médica?
Se sim, por favor, quais são os medicamentos:
Você está sob algum tipo de controle da dor?
Se sim, por favor, quais são os medicamentos:
Você já tomou ou está tomando algum medicamento para perda de peso?
Você usa produtos de tabaco/nicotina?
Você está exposto ao fumo passivo?
Com que frequência você consome álcool?
Você usa ou tem histórico de uso de drogas recreativas?
Número de filhos
Quando foi sua última entrega
Está grávida ou pensa que pode estar grávida?
Se não, quando foi a última vez que você amamentou (mês/ano)
Você está sob algum tipo de tratamento anticoncepcional? (Anticoncepcionais orais, anel Nuva, DIU, implante de braço, Depo shot, etc.)
Você teve algum aborto/aborto espontâneo ou gravidez nas últimas 8 semanas? *
Liste outras condições:
Você já fez alguma cirurgia na cabeça, olhos, ouvidos ou coluna? *
Você tem algum equipamento cirúrgico ou material colocado em alguma parte do seu corpo? *
Quaisquer condições médicas que devemos estar cientes?
Teve sangramento anormal?
Você já teve alguma substância estranha injetada na área das nádegas? *
Tire uma foto frontal da área do corpo que você gostaria de realçar, certifique-se de não incluir seu rosto. ( Vista frontal )
Tire uma foto lateral da área do corpo que você gostaria de realçar, certifique-se de não incluir seu rosto. ( Vista do lado direito )
Tire uma foto lateral da área do corpo que você gostaria de realçar, certifique-se de não incluir seu rosto. (Vista lateral esquerda)
Tire uma foto da área das costas que você gostaria de melhorar, certifique-se de não incluir seu rosto. (Vista de trás)v
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